一、导言：
       现代社会中腰椎间盘发病率较高，并已经有文献证实。  近期的一项文献综述报道，腰椎间盘突出的发病率高达16%。腰椎间盘突出是世界范围内活动受限和工作缺勤的首要原因，并且造成巨大的经济负担。另外，造成活动受限的腰背痛经常复发，复发率在 24%-33%之间。没得过腰椎间盘突出的人无法理解，病人的感受！腰疼，坐骨神经疼，腿脚麻木胀痛...刷牙、洗脸、咳嗽、打喷嚏都难受，不能久坐，不能久站，弯腰、翻身困难，走几步路就得停下休息...日难熬，夜难眠。这是大多数人对腰椎病的认识，但是你只知其一，上述问题并不一定是腰椎间盘突出症引起的。骨质增生、腰椎不稳、关节突关节退变、腰椎滑脱等都可以引起腰痛。所以，不是有腰腿痛就是腰椎间盘突出引起的，这也是我们临床上有很多腰腿痛的病人治疗效果不理想的根本原因。

二、发病原因及危害
       腰椎间盘突出的原因是内、外两方面因素共同作用的结果。其发病原因如下：
       1.腰椎间盘自身解剖因素的弱点。腰椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，因其缺血缺氧，故修复能力较差，尤其是出现退变后，更是难以修复;另外，腰椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而且腰椎后纵韧带从L1至L5 由宽变窄，在L5-S1椎间隙处，宽度显着减少，约为腰处宽度的1/2，对纤维环的加强作用明显减弱，因而此处腰椎间盘纤维环更容易损坏破裂。
       2.腰椎间盘的退行性改变。正常情况下，腰椎间盘长期承受体重压迫，加上腰部活动频繁，故更易造成椎间盘较大挤压和磨损，尤其是下腰部椎间盘，从而产生一系列退行性改变(如椎间盘本身脱水、变形)，随年龄的增长其程度越来越大。
       3.外力作用。在日常生活及工作中，许多人出现长期腰部用力当、用力过度、长期震动、姿势或体位不正确等情况，这些长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累，作用于腰椎间盘，会加快其退变速度。

腰椎间盘突出的危害：

       1.腰椎骨赘形成
       骨赘多发生在退变椎间盘的相邻边缘，在椎间孔的骨赘和后纵韧带上的较大的骨赘可压迫神经根而出现腰椎间盘突出症征象，是腰椎间盘突出的危害。
       2.腰椎不稳和椎间盘变窄
       腰椎间盘突出的危害是指腰椎的三关节复合体中的椎间盘的后关节退变，均可导致相互间的影响，使得腰椎出现不稳，无法维持脊柱的稳定，椎体和关节突关节出现增生，之后出现纤维性或骨性强直。
       3.后关节退变与骨质增生
腰腿痛病史较长的腰椎间盘突出症多合并有后关节的退变和骨质增生。一方面腰椎间盘突出及退变致椎间隙变窄、椎间盘松弛;另一方面，上关节突的骨质增生可使椎间孔进一步狭窄，增加神经根受压机会。是腰椎间盘突出的危害。
慢性腰肌劳损可使黄韧带肥厚>1CM，椎板间黄韧带肥厚可使椎管狭窄而压迫硬脊膜囊，关节囊部黄韧带肥厚可压迫神经根，产生类似椎间盘突出的征象。
       4.退行性腰椎管狭窄和退行性腰椎滑脱症
       腰椎间盘突出或退变造成的椎间隙狭窄、纤维环松弛后突、黄韧带肥厚、椎体后缘和椎间关节的骨质增生都可造成椎管变小，使原来较小的椎管产生狭窄，属继发性椎管狭窄;椎间盘突出和退变可导致关节突骨关节炎和腰椎不稳，这两者是退行腰椎滑脱症的主要原因，都会出现各种腰、腿症状。

三、认知误区：

       腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，即使普通百姓也对其有所了解，然而在临床工作中却发现几乎所有患者甚至是部分医务人员对其都存在很大的认识误区
       1. 腰腿痛就是腰椎间盘突出症？
       腰椎间盘突出症是引起腰腿痛常见的原因，但并不是单 一的原因，除此以外常见的原因还有肌筋膜炎、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、结核及肿瘤等，这需要由专科医生来鉴别。
       2.只要做一个CT或MRI（核磁共振）就可知道是不是椎间盘突出症？
       随着CT及MRI的普遍使用，确实提高了该病的诊断正确率，但不能完全依赖这些辅助检查。首先应明确的是，影像学上的椎间盘突出（或膨出）与临床中所指的椎间盘突出症是两个不同的概念。前者仅指影像学上（CT、MRI等）有椎间盘突出或膨出的客观影像，后者则很多是患者产生了相应的主观症状和客观体征。目前对该病的诊断很混乱，其中原因之一就是滥用CT及MRI检查，单纯依靠所谓影像学异常（实际为正常生理退变），不结合临床症状及体征，作出错误的结论，甚至错误进行非手术及手术治疗，都是不应该的。有些患者就诊一开始就要求做CT或MRI，都是不合适的。
       3. 推拿复位可以使突出的椎间盘复位？
       临床工作中经常碰到患者诉说这样的情况：患者因为腰腿痛到诊所看病，大夫用手一摸就知道是哪一节椎间盘突出，然后用力一推，说突出的椎间盘复上了。还有患者得了椎间盘突出症以后直接要求手法复位，这都是不科学的。实际上，椎间盘一经突出就很难复位，只有少数膨隆型的椎间盘突出经卧床休息或牵引等保守治疗后可有部分回纳或复位，但并不是用手推的结果，而是由于自身结构平衡稳定作用的结果。

四、康睿仕运动医学评估及诊断：
       知道了椎间盘突出的发病原因及危害，接下来我们就需要知道应该选择怎样的方案治疗椎间盘突出了。首先，腰椎间盘突出我们不能只简单看到了椎间盘突出这一影像学表现，我们身体每一节椎体间都有椎间盘，为什么单单这一节椎间盘会突出，如果找不到根本的原因，那治疗椎间盘突出就只是“空谈”。椎间盘突出从功能上我们可以把它分为：

姿势型（就是长期腰椎反弓导致椎间盘像后突出）

骨盆旋移型（因为骨盆旋移导致腰椎侧凸旋转，从而椎间盘突出）

关节突关节紊乱型（因为关节突关节粘粘，导致椎体间隙变窄，椎体在屈伸活动中椎间盘压力曾高，从而导致椎间盘突出）

核心不稳型（脊柱核心肌群失能导致腰椎失稳，椎间盘压力增高，导致椎间盘突出）

五、康睿仕运动医学解决方案：（案例呈现）

        患者蓝先生，性别男，年龄42Y。
        主诉：腰部疼痛不适2月，伴右下肢后外侧，右小腿外侧胀痛不适，活动后加重。
        现病史：患者2月前无明显诱因出现腰部不适，未引起重视，后逐渐加重，开始出现右侧下肢胀痛及典型的躯干平移，以右大腿后侧及右小腿外侧为重，伴间歇性跛行。曾于外院行CT检查，诊断为“腰椎间盘突出”，后接受针灸、推拿治疗2月无明显缓解。后经朋友介绍来我门诊就诊。

体态评估：患者躯干与骨盆分离移位

          躯干左平移，骨盆右平移

为什么该椎间盘突出的患者会出现这样的体态呢？

        临床上，根据椎间盘突出从椎间盘的神经的关系上分，可以有肩上型和腋下型两种，不同的突出关系，会导致不同的体征。这对我们的治疗方案的制定是有很好的指导作用的。

若突出椎间盘在神经根外侧（肩上型），患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射可到小腿。如下图A：

若突出椎间盘在神经根内侧（腋下型），患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向患侧侧弯则无疼痛。如下图B：

所以，判断清楚患者是哪一型的椎间盘突出，就对我们的治疗计划起了非常重要的作用。

体格检查：

       1. 患者足趾第四、五趾触觉明显减弱
       2. 趾长伸肌腱反射减弱
       3. 腓骨长短肌肌力减弱
       4. 腘绳肌肌力减弱
       5. 右侧髋臀中肌及腰方肌强压痛，左侧髂腰肌强压痛
       6. 右侧直腿抬高试验强阳性（30度）
       7. 脊柱侧弯测试右侧屈强阳性
       8. 俯卧屈伸位加压试验阳性
       9. 右侧臀大肌臀中肌压痛明显，并能激惹右小腿外侧症状。
       10.右髋外旋及内收明显受限
       11.直腿抬高试验强阳性
       12.slump测试阳性

病因链分析：

       1.患者右侧椎间盘突出，伴随躯干往左侧平移，脊柱侧弯右侧屈试验阳性，诊断为：右侧L4-5椎间盘肩上型突出。

       2.患者足趾第四、五趾触觉减弱、趾长伸肌腱反射减弱、腓骨长短肌肌力减弱、腘绳肌肌力减弱，考虑坐骨神经受压，导致下肢“放射痛”。 对患者臀大肌，臀中肌触诊有强压痛，并能激惹右下肢疼痛不适症状，加上右髋关节外旋及内收明显受限，则诊断为右侧臀大肌及臀中肌长期避痛代偿姿势引起的肌肉继发性损伤导致“牵涉痛”。

物理诊断：

       1.L4-5椎间盘肩上型突出
       2.右侧臀大肌、臀中肌损伤
       3.臀部坐骨神经卡压

治疗方案：

       1. 脊旁肌群松解
       2. L4-5关节
       3. 神经松动
       4. 硬脊膜松动
       5. 臀中肌及臀大肌手法松解及离心训练

利用顿压床做L4-5脊柱及神经松动

六、二大核心和三架马车

七、与传统治疗方案对比
       传统治疗方案过多是采取对症治疗，主要着眼点在于缓解症状，这也是造成椎间盘突出症迁延难愈，反复发作的根本原因。康睿仕的治疗方案是通过患者的主诉及物理治疗评估，找到问题的根源，从而制定治疗方案，从根本上解决问题，这样才能取得良好的预后。